Capítulo 13 Asistencia sanitaria

Capítulo 13

Asistencia sanitaria

«Todo es con el dolor con que se mira.»

Mario Benedetti

1. ¿Tienen derecho a la asistencia sanitaria las personas presas?

Sí. Las personas presas tienen derecho a que la Administración penitenciaria vele por su vida, integridad y salud (art. 3.4 LOGP; art. 4.2 a) RP). Además, a todos sin excepción, se les garantizará una atención médico-sanitaria equivalente a la dispensada al conjunto de la población libre1 (art. 208.1 RP)2. En este sentido los Jueces de Vigilancia Penitenciaria instan a las administraciones competentes para que intenten superar las disfunciones que actualmente existen en materia de asistencia sanitaria a los internos que atentan contra la igualdad en el respeto a un derecho constitucional, como es el derecho a la salud, cuyo alcance debe ser el mismo para las personas condenas y no condenadas a penas privativas de libertad (Criterio 42). Asimismo se insta a las administraciones que potencien en el interior de las prisiones la asistencia especializada cuando al demanda sea elevada (criterio 43 reunión JVP 2003)

Esta asistencia tendrá carácter integral y estará orientada tanto a la prevención como a la curación y la rehabilitación (art. 207.1 RP).

2. ¿Cómo se encuentra actualmente la situación sanitaria en las cárceles?

Respecto a la asistencia que se ofrece en las cárceles debemos hacer las siguientes consideraciones:

– Falta de medios suficientes para realizar una atención sanitaria debida a los enfermos de determinadas enfermedades en las enfermerías de las cárceles. En ellas sólo se presta una atención primaria. La presencia del cuerpo médico es a menudo insuficiente.

– El seguimiento de ciertas enfermedades, especialmente el SIDA, exige una actualización continuada en los avances farmacológicos con tratamientos combinados, medidas preventivas, y un seguimiento individualizado específico, imposible de garantizar en el medio carcelario tal y como está estructurado actualmente. Asimismo es importante el acceso a las analíticas de cargas virales, tan decisivas como factor esencial para la valoración de la evolución de la enfermedad y el pronóstico de vida.

– El acceso a la red hospitalaria se reserva a los cuadros de gravedad y de forma escalonada en caso de diagnóstico post-síntomas. Debido a ello se dan bastantes casos de diagnósticos tardíos (neumonías, toxoplasmosis, encefalopatías).

– Motivado por la falta de plazas, los enfermos graves son trasladados continuamente de la cárcel al hospital, sin posibilidad de estancias hospitalarias prolongadas que dignifiquen su situación. Las enfermerías de las cárceles no están preparadas para funcionar como módulos hospitalarios. La masificación y la convivencia entre distintas enfermedades (incluso en algunas cárceles las mentales) hacen que la estancia en ellas signifique una aflicción añadida a la propia enfermedad.

3. ¿Qué prestaciones se incluyen dentro de la asistencia  sanitaria?

Junto a la atención médico-sanitaria se incluye también el derecho a la prestación farmacéutica y a las prestaciones complementarias básicas que se deriven de esta atención (art 208.1 RP 96). El antiguo art. 139, párrafo último, del RP81, incluía las gafas, audífonos y otros tipos de aparatos ortopédicos para aquellos presos que careciesen de medios económicos suficientes. Es criticable la omisión de una mención equivalente en el Reglamento Penitenciario de 1996.

No obstante, debemos entender que el derecho a dicha prestación subsiste, bajo el precepto general que reconoce el derecho «a las prestaciones complementarias básicas», en el art. 208.1 del RP.

Si alguien necesita gafas, audífonos, tiene que solicitarlos al director de la prisión. Si no los facilita hay que hacer una queja al Juez de Vigilancia (modelo número 86).

En cuanto a la salud buco-dental hay que señalar que los tratamientos que se pueden hacer son los que se hacen a través de la Seguridad Social a la población en general, salvo que el deterioro dental comprometa la salud o la capacidad digestiva del preso y éste carezca de cualquier medio económico (Auto AP 5ª Madrid 824/1998 de 2 de julio). En este mismo sentido el Juzgado de Vigilancia Penitenciaria num. 1 de Madrid en Auto de 30 de noviembre de 1998 estimó una queja, previo informe médico del forense del Juzgado,  por la que se ordenaba a la administración penitenciaria que le facilitase tratamiento odontológico preciso a fin de preservar la integridad física, previa comprobación de la carencia de medios económicos.

Cuando una persona tenga un deterioro importante en la boca (muelas, dientes) hay que pedir a la administración penitenciaria que le facilite tratamiento médico. Si se deniega hay que realizar una queja al Juzgado de Vigilancia solicitando ser examinado por el médico forense del Juzgado.

4. ¿Dónde se ha de prestar dicha asistencia sanitaria?

La atención primaria se prestará en la propia cárcel, bien con recursos propios o concertados, mientras que la atención especializada se asegurará preferentemente a través del Sistema Nacional de Salud. La prestación farmacéutica y las prestaciones complementarias básicas se harán efectivas por la Administración Penitenciaria (art. 209 RP 1996).

5. ¿Se pueden conceder permisos extraordinarios para asistencia médica extrapenitenciaria?

Sí, si la persona presa está en segundo o tercer grado, previo informe médico. Estos permisos no estarán sometidos, en general, a control ni custodia de la persona presa. Ya fueron estudiados en el capítulo dedicado a los permisos.

Estos permisos permiten dos situaciones. La primera es la posibilidad de conseguirlo para una consulta ambulatoria en el hospital. En este caso tendrá una duración máxima de doce horas de duración.

La otra posibilidad es la concesión del permiso para el ingreso en el hospital extrapenitenciario. Si el ingreso fuese superior a dos días, la prolongación del permiso por el tiempo necesario deberá ser autorizada por el Juez de Vigilancia para aquellos clasificados en segundo grado o por el Centro Directivo, para los de tercero (art. 155.4 y 155.5 RP 1996). En ambas situaciones es necesario un informe médico.

6. ¿Quién debe solicitar una consulta, prueba diagnóstica o ingreso de la persona presa en hospitales extrapenitenciarios?

Es importante que el preso hable con el médico de la prisión y le exprese su situación física o psíquica y la necesidad de ser trasladado a un hospital. También, es el médico quien puede personalmente tomar la iniciativa en casos de urgencia. El director de la cárcel solicitará el traslado al Centro Directivo –DGIP– quien deberá resolver lo pertinente (art. 35 RP).

Una vez aprobada la consulta, la fuerza pública se encargará de la conducción y posterior custodia del enfermo (art. 35.2 RP 1996). Los desplazamientos de detenidos, presos y penados se efectuarán de forma que respeten su dignidad y derechos (art. 36.1 RP 96). De ello deducimos que deben primar los criterios médico-sanitarios sobre cualquier otro a la hora de realizar la conducción, que deberá ser en ambulancia en caso de enfermedad. En estos casos, el enfermo irá acompañado, en su caso, del personal sanitario penitenciario necesario que el director designe (art. 36.4 RP). Cuando ello no sea así, hay que hacer un escrito de Queja al Juez de Vigilancia y al Defensor del Pueblo.

7. ¿Son posibles las visitas al preso durante su estancia en hospitales extrapenitenciarios?

Sí. El régimen de visitas para familiares o allegados será el del Centro Hospitalario correspondiente, debiendo realizarse en las condiciones y con las medidas de seguridad que establezcan los responsables de la custodia del enfermo (art. 217 RP). Se ha delegado, por tanto,  tanto la custodia, ahora encomendada a las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad del Estado,  y las normas de convivencia, ahora sustituidas por las del hospital en que se encuentra el enfermo.

La I 9/2001 DGIP regula el régimen de visitas a estas personas enfermas. El centro penitenciario informará a las fuerzas de seguridad acerca del grado de peligrosidad del interno paciente. Los visitantes deberán someterse a los controles oportunos por parte de las fuerzas de seguridad. Las visitas pueden ser de familiares y de allegados. Deberán ser previamente autorizadas por el Director de la cárcel quien lo comunicará a la policía de custodia. Igualmente las visitas deberán contar con el consentimiento expreso del enfermo. La denegación de permiso para visitar a un enfermo hospitalizado se comunicará al paciente por escrito y de forma motivada, advirtiéndole en todo caso de su derecho a recurrir la misma ante el Juzgado de Vigilancia correspondiente. Se entiende que la autorización será valida para todo el tiempo que dure el ingreso hospitalario de que se trate. En general y salvos situaciones excepcionales, el horario de visitas ha de ser el mismo que cada centro hospitalario haya establecido para todos los enfermos en sus normas de régimen interior. Es preferible que las visitas tengan lugar siempre en horario de tarde y fines de semana. A modo indicativo la visita no debería ser inferior a las cuatro horas diarias. No debería permitirse la presencia simultánea de dos o más visitantes por enfermo, pudiendo no obstante repartirse el tiempo total de la visita diaria entre más personas. Puede incluso, estar una persona de forma permanente con el enfermo si el médico lo autoriza, en cuyo caso será necesaria la autorización del Director de la cárcel. Las visitas de abogados, procuradores, autoridades o profesionales deben tener lugar tanto en horario de mañana como de tarde, debiendo prima la no interferencia con la actividad clínica (I 9/2001 DGIP)..

Para que no existan problemas es conveniente ir al Juzgado de Vigilancia con el fin de solicitar una autorización para visitar al enfermo. Pese al tenor restrictivo del Reglamento debemos recordar que «las visitas deberán autorizarse atendiendo a razones médicas y hospitalarias, y no a criterios de régimen penitenciario» (Criterio 44 reunión JVP 2003 núm. 23 RJVP, noviembre 1994). En algunos hospitales no dejan más que una visita de una o dos horas al día, cuando para el resto de los ciudadanos se dejan, al menos, cuatro. Por ello hay que solicitar cuatro horas, al hospital o a su comité de ética, y al Juez de Vigilancia Penitenciaria (VER MODELO 103)

Por otro lado, es importante acudir en estos casos a la Ley General de Sanidad que reconoce a «todos» «el respeto a su personalidad, dignidad humana e intimidad» y establece que «las normas de utilización de los servicios sanitarios serán iguales para todos, independientemente de la condición en que se accede a los mismos» (art. 10.1 y art. 16 LGS) (LO 14/1986, de 25 de abril).

8. ¿Ante quien se pueden interponer las quejas cuando la persona se encuentra ingresada en un hospital extrapenitenciario?

 La salida de un recluso de la cárcel a un hospital para su ingreso por razones médicas no puede significar que se genere un vacío en el régimen general de la tutela judicial de los derechos fundamentales y penitenciarios. Por ello, la competencia para conocer de las quejas sobre condiciones y régimen de vida a que son sometidos corresponde al Juzgado de Vigilancia Penitenciaria, sin prejuicio de las competencias que se otorgan al hospital y a las autoridades de los cuerpos y fuerzas de seguridad del estado (Criterio 9, reunión JVP, enero 2003).

9. ¿Puede solicitar la persona presa servicios médicos privados de profesionales ajenos a Instituciones Penitenciarias?

Sí. Serán siempre a costa de la persona presa y previa autorización del Centro Directivo –DGIP–, que podrá limitar este derecho por razones de seguridad (art. 212.3 RP 96). Tienen que solicitarse al director de la prisión. Si se deniega hay que hacer un escrito de Queja solicitando que se autorice la visita en la enfermería (modelo número 86).

Lógicamente estas limitaciones tienen que estar suficientemente motivadas por parte del Centro Directivo, en la que se demuestre que efectivamente la seguridad del establecimiento se ve afectada por el libre ejercicio del derecho (Auto del JVP de Ciudad Real 8 de noviembre de 1996, Auto del JVP Sevilla 18 de marzo de 1997).

10. ¿Puede estar presente el funcionario durante la consulta  médica?

No puede estar presente, como norma general. «El carácter privado de la visita médica, en la medida que pueda afectar a aspectos íntimos de la persona, merece ser protegido también dentro del ámbito penitenciario con fundamento en el art. 4.2 b) del RP. Por ello, con carácter general, y siempre y cuando la persona presa así lo solicite, la consulta médica deberá realizarse respetando al máximo la privacidad, lo que necesariamente implica que ningún otro funcionario ajeno a los servicios médicos del Centro se halle presente durante la misma.» (Auto del JVP de Las Palmas de 26 de marzo de 1992). En este mismo sentido se manifiesta la Ley General de Sanidad.

Cualquier limitación de este derecho, debe tener carácter excepcional, estar debidamente justificada y tener la previa aprobación del Juez de Vigilancia (Auto del JVP de Las Palmas de 26 de marzo de 1992).

11. ¿Es necesario el consentimiento de la persona presa enferma para proceder al tratamiento médico?

Con carácter general, la persona presa debe prestar su consentimiento al tratamiento médico-sanitario, tras haber sido informada de su situación (art. 210.1 RP).

Sin embargo, se establece la posibilidad de aplicación de tratamiento médico coactivo en casos de «peligro inminente para la vida» de la persona presa o, de «peligro evidente para la salud o la vida de terceras personas» (art. 210.1 y 2 RP), en ambos casos se dará conocimiento a la autoridad judicial. Creo que es absolutamente necesario que salvo situaciones de urgencia vital inminente, se debe solicitar autorización a la autoridad judicial para la intervención médica sin consentimiento. El competente debería ser el Juzgado de Vigilancia Penitenciaria salvo en los casos en los que éste no fuera encontrado (Criterio 8 reunión JVP enero 2003)..

El primero de los supuestos viene a consagrar, en vía reglamentaria, la jurisprudencia sentada por el Tribunal Constitucional (STC 120/1990, STC 137/1990 y STC 11/1991), a raíz de las huelgas de hambre de los GRAPO, que obliga a la Administración Penitenciaria a prestar asistencia médica para salvaguardar la vida de la persona presa, aún contra su voluntad, basándose entre otras cosas en la existencia de una especial relación de sujeción especial.

Cabe realizar, al respecto, las siguientes observaciones:

El fondo de la postura adoptada por el TC es de por sí muy discutible, como señala Leguina Villa en uno de los votos particulares a la STC 120/1990: «No estando en juego derechos fundamentales de terceras personas, ni bienes o valores constitucionales que sea necesario preservar a toda costa, ninguna relación de supremacía especial –tampoco la penitenciaria– puede justificar una coacción como la que ahora se denuncia que, aun cuando dirigida a cuidar la salud o salvar la vida de quienes la soportan, afecta al núcleo esencial de la libertad personal y de la autonomía de la voluntad del individuo, consistente en tomar por sí sólo decisiones que convengan a uno mismo, sin daño o menoscabo de los demás (...). Son personas enfermas que conservan la plenitud de sus derechos para consentir o para rechazar los tratamientos médicos que se le propongan.»

La consagración, en vía reglamentaria (art. 210.1 RP) de esta doctrina es muy criticable, por lo que supone de vulneración del principio de reserva de Ley, al constituir una limitación de derechos fundamentales sin previsión legal hecha para el Reglamento.

12. ¿Se puede someter a la persona presa a investigaciones médicas?

No, sólo cuando de ellas se derive un beneficio directo y significativo para su salud, además de la concurrencia de idénticas garantías que se encuentran establecidas para las personas en libertad (art. 211.1 RP). Los principios éticos en materia de investigación sobre seres humanos deben aplicarse de forma estricta, en particular en lo que concierne al consentimiento informado y a la confidencialidad. Se exige aprobación de una comisión ética o cualquier otro procedimiento que garantice el respeto de estos principios (art. 212.2 RP).

13. ¿Existe un historial clínico? ¿Puede conocer el interesado su estado de salud?

Sí existe dicho historial. Éste se abre al ingresar la persona en la cárcel tras el reconocimiento médico que debe llevarse a cabo en las 24 primeras horas. Sus datos tendrán carácter confidencial (art. 214.1 y 215.1 RP).

Las personas presas tienen derecho en cualquier caso a ser informadas de forma clara y comprensible sobre su estado de salud, así como a la expedición de los informes que soliciten (art. 215.2 RP). A estos efectos el artículo 10.5 de la LGS establece el derecho de los pacientes a que se les dé en términos comprensibles, a él y a sus familiares o allegados, información completa y continuada, verbal y escrita sobre su proceso, incluyendo diagnóstico, pronóstico y alternativas de tratamiento. Al finalizar la estancia del paciente en un hospital tiene derecho a un informe de alta (art. 10.11 LGS). Los mismos derechos tiene una persona presa.

14. ¿Qué sucede si una persona presa cae enferma grave y no puede acudir a los locutorios para comunicar con sus familiares?

Si una persona presa cae enferma grave, se pondrá esta circunstancia en conocimiento de sus familiares y allegados inmediatamente. Para las visitas se autorizará a que uno o dos familiares o allegados puedan comunicar con él en la enfermería de la cárcel. Dicha visita sólo podrá someterse a vigilancia por razones de seguridad. Será el Director, a propuesta del médico responsable, el que acuerde el régimen de visitas en estos casos (art. 216.1 RP 1996). Entendemos que deben ser criterios exclusivamente médicos los que motiven un concreto régimen de visitas.

15. ¿Qué se puede hacer en caso de vulneración de algunos de los derechos de las personas presas en estos temas?

El procedimiento es el habitual: presentar un recurso de queja ante el Juez de Vigilancia, y ante el Defensor del Pueblo.

16. ¿Cómo debe ser tratado el preso por el médico y el personal sanitario?

El trato de respetar la personalidad, la dignidad humana y la intimidad, sin que pueda ser discriminado por razones de raza, de tipo social, de sexo, moral, económicas, ideológicas, políticas o sindicales (art. 10.1 LGS).

El médico tiene que dedicar el tiempo suficiente para la exploración, previa al diagnóstico, debido a que éste es la conclusión de los datos recogidos por la anamnesis y la exploración física, necesaria para poner un tratamiento.

Otra condición es que durante el tiempo dedicado al paciente hay que prestarle la atención suficiente, no sólo para escucharle, sino para tratar de entenderle. El diagnóstico no sólo se puede concluir con la observación visual, sino que se hace necesario el palpar y reconocer a través del tacto (exploración física). Si no es suficiente la mera exploración para el diagnóstico tienen que hacerse exploraciones complementarias (analíticas, rayos x, etc.)3.

17. ¿Existe alguna resolución internacional sobre el tratamiento de la intervención médica en caso de torturas?

La Asamblea General de las Naciones Unidas aprobó los principios de ética médica aplicables a la función del personal de salud, especialmente los médicos, en la protección de las personas presas y detenidas contra la tortura y otros tratos o penas crueles, inhumanas o degradantes (Resolución 37/194, de 18 de diciembre de 1982). En el Principio número 2 se afirma que: «constituye una violación patente de la ética médica, así como un delito con arreglo a los instrumentos internacionales aplicables, la participación activa o pasiva del personal de salud, especialmente de los médicos, en actos que constituyen participación o complicidad en torturas u otros tratos crueles, inhumanos o degradantes, incitación a ellos o intento de cometerlos». En todo caso, si el penado solicita que le den el informe médico por las lesiones sufridas la cárcel tiene la obligación de entregárselo (Auto JVP I, Madrid de 4.1.99).

18. ¿Existe algún Plan de Prevención de suicidios?

Sí. Se encuentra regulado en la I 16/98. El número de personas que se suicidan anualmente son entre 25 y 30. Según la Instrucción 16/98 el perfil es de una persona varón, soltero, autor o presuntos autores de delitos contra las personas o libertad sexual, sin antecedentes, preventivos, en los primeros días de internamiento. Son personas con poco tolerancia a la frustración y con antecedentes de rupturas familiares o pérdidas personales. El medio que más se utiliza es el de ahorcamiento con ropa de cama, cordones o cinturones; se realiza mientras se permanece en la celda.

Los objetivos de este programa consisten en detectar en las personas situaciones problemáticas que puedan derivar en suicidio, aplicar pautas de prevención y establecer cauces de información y coordinación entre los diferentes servicios implicados. Para ello los servicios sanitarios, sociales y de tratamiento en la primera entrevista en el ingreso en la prisión deberán detectar aquellos casos susceptibles de inclusión en este protocolo. Diariamente la subdirección de régimen entregará a la de tratamiento una relación de internos que ingrese de libertad acusados o condenados por la comisión de delitos contra las personas o contra la libertad sexual, así como los que conste que tenían intentos de suicido previos.  Por otro lado, cualquier funcionario que detecte una situación de riesgo lo pondrá en conocimiento de su superior jerárquico y del subdirector de tratamiento para que lo examine el médico y psicólogo correspondiente.  En caso de especial riesgo se deben tomar medidas urgentes que consisten en la retirada de objetos utilizables, ingreso en la enfermería, atención de familiares y las limitaciones regimentales que correspondan. Las medidas que se establecen en este programa son: seguimiento por el equipo  técnico del módulo, por los servicios médicos, entrevista por el trabajador social para el estudio de los vínculos afectivos y familiares para valorar la conveniencia de fomentar o no los vínculos por el exterior, acompañamiento durante las horas de encerramiento en la celda.

Se ofrecerán puestos de destino para los presos que quieran apoyar a estas personas; se les compensará con beneficios penitenciarios.

19. ¿Se recogen en alguna estadística todos los datos de intervención sanitaria?

Sí, los datos que se recogen son los establecidos por la I 3/99 y la 5/99. A este respecto se tienen que enviar a  la Dirección General de Instituciones Penitenciarias los siguientes datos: número de carnets de manipuladores de alimentos, vacunaciones, consultas médicas, consultas y actividad en las enfermerías, pruebas de mantus, extracciones de sangre por mes, intervención urgente por sobredosis, salidas, hospitalizaciones, tratamientos con metadona, quimioterapia anti.TBC, quimiprofilaxis-antiTBC,  ingresos de drogodependientes en prisión, número de personas en el plan de prevención de suicidios, intentos de suicido, pruebas diagnosticadas (analíticas, muestras de orina, CD4, carga viral, peticiones de libertad condicional anticipada por enfermedad grave  art. 196.2

Todos los datos se deben recoger en varios libros de registro de la actividad sanitaria: libro de ingresos, hoja de consulta, hoja de control de situaciones especiales, libro de incidencias sanitarias, hoja de prescripción y modificación de medicación, ficha de control de tratamiento (I 3/2001)

20. ¿Existe un seguimiento médico en casos de huelga de hambre?

Sabido por todos es que la huelga de hambre es uno de los métodos que se utilizan por los ciudadanos en prisión para reivindicar situaciones de vulneración de derechos tanto colectiva como individualmente. El médico de la cárcel tiene que emitir un informe de seguimiento en el que conste: datos del interno, edad, fecha de inicio, motivo, constantes (peso, talla, pulsaciones tensión arterial; -patologías previas, exploración (grado de conciencia, aspecto general, hidratación de la piel, edemas, boca, auscultación pulmonar y cardiaca, abdomen, extremidades, orien